Contoh Surat Keterangan Sehat KPPS Pemilu 2024, Diperiksa Apa Saja dan Berapa Biayanya?

Menerangkan bahwa:

Nama : ________________________________________

Umur : ________________________________________

Jenis Kelamin : ________________________________________

Alamat : ________________________________________ : ________________________________________

Telah diperiksa kesehatan dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT

Dan Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan untuk keperluan Pendaftaran KPPS Pemilu 2024.

*Tinggi Badan: ………. cm

*Berat Badan: ………. kg

*Tekanan darah: …... Mm/hg

*Buta Warna: ya / tidak

*Visus: ya/tidak

Jika ya, hasil :…………………

*Riwayat Penyakit Kronis: ya / tidak

*Penyakit Menular: ya / tidak

________, ________________

Dokter Pemeriksa

________________

Contoh Surat Pernyataan Sehat KPPS Pemilu 2024

SURAT PERNYATAAN KESEHATAN ROHANI

CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/………

Tahun Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK Kabupaten Sampang Kecamatan …………..……… Kelurahan/Desa …………………….… sehat secara Rohani.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS*) KPU Kabupaten/Kota ……

……………, …….…………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

(…………………………….)